当たる占い師・人気占い師の店デルフィー（東京都渋谷区恵比寿）

「ほしジュエリー」は、以下のフォームからお申し込みを受け付けております。
お申し込みから製作までの流れは、以下のとおりとなっております。
　 １、必要事項をご記入のうえ、「確認画面ボタン」を押して下さい。
　 ２、１～３日以内に、ご注文の確認メールをお送り致します。
　 ３、確認メールが届きましたら、再度、お客様から確認メールをお送り頂きます。
　 ４、申し込み成立。
　　　 「ほしジュエリー」の製作に入らせていただきます。
※　他の商品を一緒にご希望される場合、別途お申し込みください。
※「ほしジュエリー」は、ご注文を頂いてからお作りしております。 ご注文から納品までに、３～６ヶ月ほど掛かることをご了承ください。
※　商品の発送には、別途￥６４０の送料が必要です。

・フォームにご入力頂きましたメールアドレス宛にも自動返送されます。
・※印は必須項目となっております。

ご注文商品※
申込コース※	【Ａ】お客様ご自身で石を選ぶ（商品のみのご購入） 【Ｂ】石はお客様が選び、 　　 石井ゆかりがお客様のホロスコープについてのメッセージをつける 　　 （プラス￥５,２５０） 【Ｃ】石井ゆかりがお客様のホロスコープを読み、 　　 石を選びメッセージをつける 　　 （プラス￥５,２５０）
お好みの地金※	シルバー（￥２２,０００） １８金ゴールド（￥４１,０００） １８金淡いゴールド（￥４３,０００） １８金ホワイトゴールド（￥４３,０００）
ラウンド（丸）型の石	選択しない シトリン（黄） ムーンストーン（白） ガーネット（赤） ロードライトガーネット（赤紫） アクアマリン（水色） トルマリン（青緑） トルマリン（緑青） トルマリン（ピンク） アメジスト（紫）　 ブルートパーズ（空色）　 ロンドンブルートパーズ（青） ホワイトトパーズ（透明） アイオライト（青紫） 　 ※申込コースで【Ａ】か【Ｂ】を選んだ方のみ、ご記入ください。
バゲット（四角）型の石	選択しない ブルートパーズ（空色） トルマリン（青緑） トルマリン（緑青） ピンクトルマリン（ピンク） アクアマリン（水色） ガーネット（赤） ロードライトガーネット（赤紫） アイオライト（青） アメジスト（紫） シトリン（黄） ※申込コースで【Ａ】か【Ｂ】を選んだ方のみ、ご記入ください。
その他 石に関する希望	※申込コースで【Ｂ】か【Ｃ】を選んだ方で、ご希望がありましたらご記入ください。 （例１）暖色系の石を希望　（例２）○○の石は使わないで下さい　（例３）石は、１種類で揃えて下さい
購入履歴※	「ほしゆびわ・ほしジュエリーシリーズを過去に購入したことがありますか？」 今回が初めて 過去に購入したことがある
お名前※
ふりがな※
性別※	男性 女性
生年月日	西暦年 月　 日 ※ 申込コースで【Ｂ】か【Ｃ】を選んだ方のみ、ご記入ください。
出生時間	ＡＭ　 ＰＭ 時　 分　（※より詳細な判断が可能になります。） ※申込コースで【Ｂ】か【Ｃ】を選んだ方のみ、ご記入ください。
出生地	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （※より詳細な判断が可能になります。） ※申込コースで【Ｂ】か【Ｃ】を選んだ方のみ、ご記入ください。
郵便番号※	（例）150-0013
住所※
お電話番号※	※　ご予約に関する緊急連絡がある場合にのみ、お電話させていただきます。
メールアドレス※	※半角英数
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